Vol. 146, n^o 5 — Le 29 février 2012

formulaire

Formule 4 / AFFIDAVIT

N^o du dossier du greffe

COUR DE JUSTICE DE L’ONTARIO
(La Cour supérieure de justice)
(Région (préciser))

ENTRE :

SA MAJESTÉ LA REINE

et

(nom de l’accusé)

AFFIDAVIT DE (nom)
(Règles de procédure en matière criminelle, règle 4. formule 4)

Je soussigné(e), (nom et prénoms du déposant), de la (ville, etc .) de ______________ dans le/la (comté, district, municipalité régionale, etc.) de _______________ (indiquer en quelle qualité agit le déposant), DÉCLARE SOUS SERMENT (ou AFFIRME SOLENNELLEMENT) ce qui suit :

1. (Indiquer les faits sous forme de paragraphes numérotés consécutivement, chacun étant, dans la mesure du possible, limité à l’exposé d’un seul fait.)

Déclaré sous serment (ou
affirmé solennellement) devant
moi dans la (ville, etc.) de _________
dans le/la (comté, district, municipalité
régionale, etc.) de ___________,
le (date).

________________________

(Signature du déposant)

________________________

Commissaire aux serments
(ou la mention appropriée)